Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Юридический вестник, 20 марта 1995 г.

Страховая медицина: Щит или хомут?

1067 просмотров

Для очень многих людей полисы обязательного медицинского страхования (ОМС) что-то вроде ваучера — зачем дали, непонятно, но отказываться глупо: вдруг пригодятся... Между тем именно они по идее гарантируют нам предоставление бесплатной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования. Но это по идее, а как на практике?

Почву для создания в нашей стране независимого источника финансирования здравоохранения подготовил закон “О медицинском страховании граждан в РСФСР”, который гарантировал “при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств”. Он увидел свет в июне 1991 года, а уже в апреле 1993-го понадобилось внести в него изменения и дополнения. В результате мы и получили разноцветные страховые полисы. Они действуют по всей России, а также на территориях других государств, с которыми наша страна имеет соглашения о медицинском страховании граждан. Так что выданный нам — все равно в Москве или Урюпинске — страховой полис действителен в любом регионе России.

При этом согласно закону каждый из нас не теряет ни копейки: за все платят страховщики — либо предприятия всех видов собственности, либо — за неработающих — администрации территорий. Правда, ситуацию усложняет то, что очень многие предприятия еле сводят концы с концами и отчисляют мизерные суммы или вовсе отказываются финансировать ОМС. Да и местные органы исполнительной власти, обязанные выплачивать определенные средства фондам ОМС за неработающее население, тоже не шикуют.

По закону на обязательное медицинское страхование предприятия отчисляют 3,6 процента от фонда заработной платы, 0,2 процента из них поступает на счета Федерального фонда ОМС, а остальные 3,4 — в его филиалы, территориальные фонды. Они заключают договоры со страховыми кампаниями, те — с поликлиниками, больницами, другими лечебными учреждениями.

В регионах, где почему-либо страховых организаций нет, фондам разрешено выполнять функции страхователей. При этом они по существу занимаются частичным финансированием лечебных учреждений, в том числе выделяют и средства на зарплату медицинских работников. В Москве, Петербурге, некоторых других крупных городах местные фонды собирают с предприятий деньги в размере тех самых 3,6 процента от фонда заработной платы, определенные суммы — с муниципальных органов власти за неработающих граждан и  перераспределяют эти средства между страховыми компаниями в зависимости от того, сколько лечебных учреждений взято ими под опеку.

В небольших городах и селах действует иная модель — страховая медицинская организация заключает договор с руководителем предприятия, получает списки работающих и выдает на их основании полисы. В этом случае с поликлиникой или больницей может взаимодействовать сразу несколько страховых компаний.

Однако вне зависимости от того, по территориальному или производственному принципу построено страхование, гражданин не в состоянии влиять на складывающуюся ситуацию — за него решает либо прописка, либо директор предприятия. Разумеется, в законе оговорено, что владелец страхового полиса имеет право выбрать по собственному усмотрению как лечебное учреждение, так и врача. При этом пациенту достаточно узнать, с какой компанией сотрудничает то лечебное учреждение, куда он хочет перейти, и перерегистрировать свой полис в выбранной им страховой медицинской организации. При желании же поменять лечащего врача придется обратиться с заявлением к главврачу, и просьба будет удовлетворена.

А что делать, если вам отказали, сославшись, скажем, на перегруженность медицинского учреждения? Но если персонал и впрямь физически не успевает справиться с обязанностями, а страховая компания, не желая терять клиента, который приносит деньги, перерегистрирует его? Человек окажется даже в менее выгодном положении, чем до этого, а замотанные врачи будут просто не в состоянии уделить ему столько времени, сколько требуется.

Какой же выбор у того, кто не удовлетворен тем, как его лечат? Если ли правовая норма, заставляющая страховщиков нести ответственность за каждого клиента?
— Закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” содержит положение, касающееся страховых компаний, — пояснил первый заместитель исполнительного директора Федерального фонда ОМС Владимир Семенов. — Так, ст. 15 закона прямо обязывает страховую компанию защищать интересы застрахованных. И мне не приходилось слышать, чтобы какая-либо из них отказалась помочь. При конфликтной ситуации с лечебным учреждением пациент может обратиться с жалобой в страховую компанию, название которой  обозначено в его полисе. Там же указаны адрес и телефон компании, которая обязана контролировать качество медицинской помощи. Врачам-экспертам страховой медицинской помощи. Врачам-экспертам страховой медицинской организации по двустороннему договору, заключенному ею с лечебным учреждением, предоставляется право проверять всю медицинскую документацию. Обнаружив ущемление прав пациента, компания вправе потребовать его долечивания или не оплатить поликлинике (больнице) медицинские услуги, если они оказались некачественными, при необходимости пригласить независимого эксперта или выступить в качестве защитника прав и интересов своего клиента в суде.

Если же компания отказалась помочь застрахованному, человек может искать справедливость в территориальном фонде, в Федеральном фонде ОМС, в органах управления здравоохранением, в Росстрахнадзоре и, наконец, в суде. Однако полагаю судебного разбирательства, скорее всего, не потребуется: какое-либо из звеньев цепочки защиты прав и интересов пациента обязательно должно сработать.

Уточню: если в территориальный или федеральный фонд ОМС обратятся с жалобой на недобросовестную компанию, мы не в силах потребовать наведения порядка: страховые компании независимы от нас в административном плане, с ними нас связывают только экономические отношения. Но если какая-то из них начнет злоупотреблять своим положением — задерживать платежи медицинским учреждениям, использовать недобросовестную рекламу, невнимательно относиться к пациентам, мы вправе лишить ее лицензии.

Таким образом, хотя на первый взгляд положение пациента с получением страхового полиса не изменилось — как ходил в свою поликлинику, так и ходит, и денег за посещение врачей, как и прежде, не платит, при более внимательном рассмотрении видишь, что ситуация кардинально иная. Теперь есть куда обратиться за защитой. Страховые компании кровно заинтересованы в клиенте — ведь чем меньше каждая из них обслуживает людей, тем меньше получает средств, отчисляемых ей территориальным фондом, плюс создание репутации надежного делового партнера, что помогает расширять потенциальное поле для участия в качестве солидной фирмы на ниве добровольного страхования.

И все же положение не так лучезарно. Трудно сказать, например, кто обязан защищать жителей Московской области, многие из которых (по оценкам специалистов — около 30 процентов) работают в Москве. Из-за несогласованности между столицей и областью они фактически оказались вообще без врачебной помощи. Дело в том, что в области действует производственный принцип — страховые компании заключают договоры с руководителями предприятий и распространяют полисы по месту работы. В столице же полисы выдают через поликлиники по месту прописки, и человек, работающий в Москве, но живущий где-нибудь в Лобне, оказался выброшенным из системы обязательного медицинского страхования. Область настаивает на возврате 3,4 процента фонда оплаты труда тех своих жителей, которые работают в Москве. Однако столица не очень спешит эти требования выполнять.

Разумеется, нуждающемуся в неотложном медицинском попечении от ворот поворот не дадут, даже если у него нет страхового полиса. Врач обязан экстренно прийти на выручку любому человеку. Согласно приказу Минздравмедпрома РФ, скорая и неотложная медицинская помощь предоставляется всем гражданам бесплатно за счет средств бюджета и независимо от наличия страхового полиса. В противном случае пострадавший может обратиться с жалобой в орган управления здравоохранением. Кстати, в Москве департамент здравоохранения даже вынужден взять эту проблему под свой контроль, ибо некоторые недобросовестные медики, пользуясь доверчивостью граждан, пытались требовать деньги за оказание экстренных медицинских услуг. Что же касается плановой медицинской помощи, за нее пациенту, не имеющему страхового полиса, придется платить из собственного кармана, тогда как почти все расходы по лечению застрахованного пациента возьмет на себя соответствующая медицинская компания.

Но я не оговорилась, сказав “почти”. По мнению специалистов Минздравмедпрома РФ, закон о медицинском страховании не заработал в полной мере, поскольку в подавляющем большинстве регионов не был реализован во всех его положениях. Например, в Татарстане созданы больничные классы и застрахована стационарная помощь лишь хирургическим и травматологическим больным, в Липецке — только амбулаторно-поликлиническое лечение, в Курске — одно стационарное, в Воронежской области не застраховано неработающее население.

В результате ситуация выглядит так. Во-первых, если лечебное учреждение почему-либо не заключило со страховыми организациями договор, наличие полиса не играет никакой роли и пациенту придется платить за операцию.

Правовая ситуация тут довольно неясная — если больница не работает в системе ОМС, ее полностью содержит государство, которое берет с нас налоги, так почему мы еще что-то должны доплачивать? Если пациент нуждается в немедленной операции, но не стоит в очереди, не включен в план, ему придется из собственного кармана оплатить все расходы. Многие больницы только благодаря этому и живут — содержат “очередников” за счет платных койко-мест. Кроме того, из бюджета финансируются все без исключения дорогостоящие операции с использованием уникального медоборудования, например, по пересадке органов или нейрохирургические.

Если же операция очень дорогая, тогда и “очередника” заставят возместить часть расходов. При этом больница, работающая в системе ОМС, вправе требовать деньги в полном объеме даже с планового больного, коль у того нет страхового полиса. Более того, как сообщили мне в контрольно-ревизионном управлении Департамента здравоохранения Москвы, многие страховые компании кладут 15 процентов этой суммы себе в карман. Иными словами, врачи делают операцию больному, не имеющему полиса, а страховая компания экспроприирует у них часть уплаченной им суммы совершенно непонятно за какие заслуги.

Минздрав в этой ситуации, судя по всему, почти полностью потерял контроль даже над чисто бюджетными лечебными учреждениями. Федеральный фонд также не успевает проконтролировать самодеятельные изыски страховых медицинских организаций, а в результате и лечебные учреждения, и страховые компании фактически творят что хотят.

Департамент здравоохранения Москвы попытался хоть что-нибудь предпринять и издал приказ, строго запрещающий оказывать платные медицинские услуги некоторым категориям граждан — участникам Великой Отечественной войны, например, или инвалидам с детства. В соответствии с ним каждый москвич может обратиться в секретариат департамента с жалобой на недобросовестность или халатность врачей, выяснить, какие тарифы на интересующую его операцию действуют на сегодняшний день, нужно ли ему вообще оплачивать данные медицинские услуги. Но это, насколько мне известно, только в Москве, к тому же не поручусь, что попытки департамента изменить ситуацию с помощью административных мер будут действенны и эффективны.

Да и медиков понять можно — бюджетное финансирование ныне весьма скудное, страховые компании тоже не желают быть благотворительными обществами и диктуют довольно низкие цены на медицинские услуги. А жить-то медикам надо. Объем той же бумажной работы возрос невероятно, приходится отчитываться и перед органами управления здравоохранением, и перед страховой компанией — составлять классификатор услуг, выписывать счет-фактуру и т.д. Ведь теперь платят только за то, что ты сделал: сколько больных принял, какую именно помощь оказал... Правда, зарплату главврачи все равно стараются выдать всем членам коллектива не выше, но и не ниже тарифной сетки, что в принципе понятно, ибо не всегда отсутствие наплыва больных означает низкую квалификацию конкретного врача. Летом травматолог, например, работает с меньшим напряжением, чем зимой, а и вообще как оплачивать прием пациента, заполнение истории болезни? Ведь у каждого свои проблемы со здоровьем. К тому же возникает огромное поле для халтуры - ничто не мешает погонять уже выздоровевшего человека по кабинетам ради роста показателей или отправить его на сдачу ненужных анализов. И страховым компаниям во избежание злоупотреблений приходится содержать целый штат экспертов, которым, между прочим, тоже деньги надо платить. Вот и получается, что в поликлиниках волей-неволей начинают уделять меньше внимания конкретному больному. Как заметила главврач политики № 142 Москвы Валентина Дроздова, пока все держится на старых кадра — они привыкли работать добросовестно и не умеют заниматься приписками. А что будет дальше?..

Однако мало кто из врачей жаждет возврата к прежнему “остаточному” принципу финансирования здравоохранения. Страховые компании и территориальные фонды ОМС — это пока хоть какая-то гарантия стабильности. Но и на растущие проблемы глаза закрывать не стоит. Только в стадии разработки находится проект закона о защите прав пациента. Все громче нарекания на нерациональное использование финансовых средств некоторыми территориальными фондами, на изъяны работы по выравниванию регионов, что ведется Федеральным фондом ОМС, — кому-то денежных субсидий достается больше, чем соседу, объективно находящемуся в более плачевном состоянии.

Возникла проблема и с фондами, временно выполняющими функции страховщиков, в тех регионах, где пока нет страховых организаций. Кое-где, например, в Башкирии, местный филиал Федерального фонда ОМС начал искусственно тормозить создание страховой медицинской организации, вместо того чтобы, напротив, помогать ее становлению.

Словом, пока проблем и нерешенных вопросов много и нет оснований сочинять жизнерадостные рапорты. На неподготовленной почве очень трудно провести коренные изменения в сжатые сроки да еще без всяких потерь. Все так, только очень не хочется, чтобы спустя какое-то время мы сказали бы с грустным вздохом и по поводу обязательного медицинского страхования: хотели, как лучше, а получилось, как всегда. Не смастерить бы вместо щита для всех нас очередной новый хомут...

Татьяна ПТИЦЫНА

В материале упоминаются: Компании, организации: Федеральная служба России по надзору за страховой деятельностью (Росстрахнадзор) 548 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3231 Персоны: Семенов Владимир Юрьевич

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »